Apakah Yang Menyebabkan Stroke?

Apakah Yang Menyebabkan Stroke?

Gambaran keseluruhan

Strok berlaku apabila otak kehilangan bekalan darah. Tanpa oksigen, sel-sel otak akan mati. Bergantung kepada kawasan yang terjejas, seseorang mungkin menghadapi masalah bertutur, berjalan, melihat, atau berfikir. Strok boleh mengakibatkan kerosakan otak kekal atau membawa kepada kematian. Sekiranya strok disebabkan oleh pembekuan darah, ubat ‘clot-busting’  atau ‘retrieval device’ boleh digunakan untuk mengembalikan aliran darah.

Bekalan darah ke otak

Untuk memahami strok, adalah penting bagi kita untuk memahami sistem peredaran otak (lihat Anatomi Otak ). Darah dibawa ke otak oleh dua arteri berpasangan, arteri karotid dalaman dan arteri vertebra (Rajah 1). Arteri karotid dalaman membekalkan kawasan anterior (depan), dan arteri vertebral membekalkan bahagian belakang (belakang) otak. Selepas melewati tengkorak, arteri vertebra kanan dan kiri bergabung bersama untuk membentuk arteri basilar tunggal.

Arteri basilar dan arteri karotid dalaman "berkomunikasi" antara satu sama lain dalam lingkaran di pangkal otak yang disebut Circle of Willis. Arteri serebral pertengahan paling sering disekat semasa strok.

Rajah 1. Arteri karotid dalaman (ICA) dan arteri vertebra (VA) membekalkan darah ke otak. Kedua-dua sistem bersambung di Circle of Willis (lingkaran hijau).

Apakah strok?

Strok adalah gangguan secara tiba-tiba bekalan darah ke otak. Kebanyakan srok disebabkan oleh arteri yang tersumbat dengan teruk (stroke iskemia). Punca lain juga disebabkan oleh pendarahan di dalam tisu otak (strok hemoragik). Kesan strok bergantung kepada tahap keparahan dan bahagian otak yang cedera. Strok boleh menyebabkan kelemahan tiba-tiba, kehilangan sensasi, atau kesukaran dalan pertuturan, melihat, atau berjalan. Oleh kerana bahagian-bahagian otak berbeza dalam mengawal pada satu-satu kawasan samentelah fungsinya yang berbeza, biasanya kawasan lingkungannya akan turut terjejas. Strok hemoragik mempunyai kadar kematian lebih tinggi daripada srok iskemia.

Iskemia strok - (paling biasa - 87% kes) adalah disebabkan oleh penyumbatan arteri dari segumpal darah (trombus) atau daripada saluran darah tersumbat disebabkan oleh aterosklerosis (pengerasan arteri). Di atherosclerosis, plak kolesterol melekat di dinding arteri, menyempitkan diameter dalaman arteri. Apabila arteri menyempit, darah yang kurang dapat disalurkan ke otak, dan tekanan darah akan meningkat. Dinding dalaman yang biasanya licin, arteri kini dikeringkan dengan plak, menyebabkan sel darah membeku (Rajah 2). Pembekuan biasanya berlaku di dalam saluran darah besar leher dan pangkal otak.

Rajah 2. Strok iskemia disebabkan oleh arteri yang tersekat ke otak, sama ada dari pembentukan plak aterosklerotik di dalam dinding arteri atau dari gumpalan. Gumpalan darah melekat pada plak dan pecah, bergerak ke hilir untuk menyekat arteri.

Stroke Embolik - disebabkan apabila bekuan pecah dari dinding arteri, ia menjadi embolus, yang boleh bergerak lebih jauh ke aliran darah untuk menyekat arteri yang lebih kecil. Emboli biasanya datang dari hati, di mana penyakit yang berbeza menyebabkan pembentukan bekuan.

Strok hemoragik - (kurang biasa - 13% daripada kes) disebabkan oleh arteri pecah atau bocor , sama ada di dalam atau di sekitar otak. Ia boleh berlaku apabila saluran darah lemah, melepaskan darah ke ruang sekitar otak. Ini dipanggil pendarahan subarachnoid (SAH). Ia boleh disebabkan oleh aneurisme pecah (Rajah 3), kecacatan arteriovenous (AVM), atau trauma kepala.

Rajah 3. A strok hemoragik boleh disebabkan oleh aneurisme yang pecah. Mengurangkan aliran darah ke tisu otak menyebabkan tisu mati.. Oleh kerana darah mengisi ruang di dalam otak, hematoma, atau bekuan darah, bentuk menyebabkan tekanan meningkat pada otak.

Pendarahan dalam tisu otak itu sendiri dikenali sebagai pendarahan intracerebral (ICH) dan terutamanya disebabkan oleh hipertensi (Rajah 4). Hipertensi adalah ketinggian tekanan darah yang boleh menyebabkan arteri kecil meletup di dalam otak.

Rajah 4. A strok hemoragik boleh disebabkan oleh pecahnya arteri kecil dalam tisu otak (pendarahan intracerebral). Apabila darah mengumpul, bentuk hematoma atau darah beku menyebabkan tekanan meningkat pada otak. Hipertensi adalah penyebab utama ICH.

Apakah tanda-tanda strok?

Gejala-gejala angin ahmar boleh berlaku secara bersendirian atau dalam kombinasi dan mungkin berlangsung beberapa minit atau beberapa jam. Jika ada seseorang berhampiran anda terdapat  satu atau lebih tanda amaran ini, dapatkan perhatian perubatan dengan segera. Pengetahuan umum tentang tanda amaran strok dan faktor risiko boleh menghadkan intervensi dan pencegahan strok yang berkesan. Walaupun gejala stroke hilang, ia adalah tanda amaran yang jelas bahawa stroke yang lebih besar boleh berlaku pada masa hadapan.

Antaranya;

• Kelemahan atau kelembutan muka, lengan atau kaki secara tiba-tiba, biasanya pada satu sisi badan 
• Kesukaran berbicara atau memahami bahasa 
• Penglihatan menjadi kabur pada sebelah atau kedua-dua mata 
• Sakit kepala yang teruk 
• Kehilangan koordinasi badan atau pening yang tidak dapat dijelaskan 

Jika anda melihat tanda-tanda strok, bertindak dengan pantas dan lakukan seperti berikut:

• Wajah. Meminta untuk senyum. Adakah satu sisi muka ‘terjatuh’?
• Tangan. Menyuruh untuk mengangkatkan kedua-dua tangan. Adakah satu lengan mengayun ke bawah? Atau satu lengan tidak dapat bangkit?
• Ucapan. Tanya pesakit untuk mengulangi apa yang anda ucapkan. Adakah perbualannya tergelincir atau kedengaran pelik?
• Masa. Sekiranya anda melihat tanda-tanda ini, sila membuat rawatan dengan segera. Perhatikan ketika mana gejala bermula.

Serangan Ischemic Sementara (transient ischemic attacks),TIA

Kadang-kadang strok terdahulu terjadi oleh strok mini, yang disebut serangan iskemia sementara (TIA), yang berlangsung di mana saja dari beberapa minit hingga beberapa jam. TIA berlaku apabila aliran darah ke otak terganggu sementara dan kemudian dipulihkan. Gejala-gejala itu sembuh sepenuhnya dan kembali normal. TIA adalah tanda amaran penting. Adalah mungkin untuk terjadinya beberapa TIA sebelum strok yang lebih besar mungkin berlaku.

Apakah sebabnya?

Faktor risiko yang anda tidak dapat diubahsuai 

• Umur – Bagi orang yang telah berumur, peluang mengalami strok. 
• Jantina - lelaki lebih cenderung daripada wanita mengalami strok. 
• Bangsa - Orang Afrika Amerika menghadapi dua kali risiko stroke sebagai orang kulit putih, manakala Hispanik lebih cenderung mengalami strok pada usia yang lebih muda daripada orang kulit putih bukan Hispanik. 

Faktor risiko yang boleh anda tangani

Tekanan darah tinggi (hipertension) -   ini adalah faktor risiko strok yang paling dominan 

dan paling mudah ditangani. Periksa tekanan darah anda dengan kerap dan pastikan ian terkawal.

Merokok - kegunaan tembakau menggandakan risiko strok anda. Jika anda merokok, hentikan.

Berat - Berat badan berlebihan menyebabkan kolesterol tinggi, tekanan darah tinggi, dan  

diabetes, semuanya meningkatkan risiko strok. Jika anda berlebihan berat badan, ubah suai diet

anda dan batasi pengambilan makanan berlemak anda.

Diabetes - membuat orang mudah diserang penyakit kardiovaskular, yang boleh mengakibatkan 

strok. Jika anda menghidap diabetes, pastikan ia dikawal dengan baik.

Sejarah strok terdahulu atau TIA - meningkatkan risiko anda mengalami strok yang lain. Ubat-  

ubatan tertentu boleh mengurangkan risiko strok jika diambil secara berkala. 

Penyakit jantung - keadaan jantung, terutamanya fibrilasi atrium (denyutan jantung yang idak 

teratur), meningkatkan risiko strok. Ubat-ubatan tertentu boleh mengurangkan risiko jika diambil 

secara teratur.

Bagaimana diagnosis dibuat?

Apabila seseorang dibawa ke bilik kecemasan dengan stroke yang jelas, doktor akan mengetahui banyak tentang gejala pesakit, masalah perubatan semasa dan sebelum, ubat-ubatan yang diambil sebelum ini, dan sejarah keluarga. Doktor juga akan melakukan ujian fizikal. Sekiranya pesakit tidak dapat berkomunikasi, ahli keluarga atau rakan akan diminta memberikan maklumat ini. Ujian diagnostik digunakan untuk membantu doktor mengenal pasti punca dan bagaimana merawat strok.

‘Lumbar puncher’ adalah prosedur invasif di mana jarum berongga dimasukkan ke dalam ruang subarachnoid saluran tulang belakang untuk mengesan darah dalam cecair cerebrospinal (CSF). Sekiranya strok pendarahan disyaki, doktor mungkin melakukan ‘Lumbar puncher’.

Computed Tomography (CT) adalah imbasan yang dilakukan untuk kedua-dua strok iskemia dan hemoragik. CT adalah sinar X yang selamat untuk menunjukkan struktur anatomi dalam otak dan sama ada terdapat pendarahan di dalam atau di sekeliling otak. Angiografi CT melibatkan suntikan agen kontras ke dalam aliran darah, membolehkan doktor melihat arteri otak dan mencari kawasan yang tersumbat.

Angiogram adalah prosedur invasif di mana kateter dimasukkan ke arteri dan melalui saluran darah ke otak. Apabila kateter berada di tempat, pewarna kontras disuntik ke dalam aliran darah dan gambar X-ray diambil. Ujian ini digunakan untuk mendiagnosis dan menentukan lokasi aneurisma dan AVM.

Magnetic resonance imaging  (MRI) adalah imbasan dan ujian noninvasive yang menggunakan medan magnet dan gelombang radiofrequency untuk memberikan gambaran terperinci mengenai tisu-tisu lembut otak. MRA (Magnetic Resonance Angiogram) adalah ujian yang sama yang membolehkan para doktor untuk tidak hanya melihat tisu lembut tetapi juga untuk memeriksa saluran darah di dalam otak.

Apakah rawatan yang ada?

Rawatan untuk strok bergantung kepada sama ada pesakit didiagnosis dengan stroke iskemia atau hemoragik. Dalam kedua-dua kes, orang itu mesti pergi ke hospital dengan segera untuk rawatan.

Rawatan stroke iskemia boleh dibahagikan kepada rawatan kecemasan untuk membalikkan penyumbatan dan rawatan pencegahan untuk mencegah strok.

Prosedur kecemasan

• Clot buster drugs (tPA)
• Clot retrieval devices

 Prosedur pencegahan

• Blood thinners
• Angioplasty/stents
• Carotid endarterectomy

 Rawatan stroke hemoragik memberi tumpuan kepada menghentikan pendarahan.

• lihat pendarahan Subarachnoid (SAH)
• lihat pendarahan Intracerebral (ICH)

Ubat-ubat  Clot -Buster

Thrombolytic "clot-buster" adalah ubat yang membantu mengembalikan aliran darah dengan menyingkir bekuan yang menghalang arteri. Ubat ‘clot buster’ yang paling biasa adalah tissue plasminogen activator, atau tPA. TPA adalah enzim yang dijumpai secara semulajadi di dalam badan yang larut beku. Doktor menyuntik tPA tambahan ke dalam aliran darah untuk mempercepatkan proses ini. Untuk lebih berkesan, tPA (Activase) harus diberi secepat mungkin. Pesakit yang menerima tPA dalam tempoh 3 hingga 4 jam timbul gejala stroke sekurang-kurangnya 33% lebih cenderung untuk pulih dari strok mereka dengan kurang upaya atau kurang upaya selepas 3 bulan [1,2].

TPA juga boleh dihantar terus di tapak bekuan dalam prosedur yang dipanggil trombolisis intra-arteri. Dalam kaedah ini, ubat tpa tidak perlu melalui seluruh badan anda sebelum mencapai bekuan. Ia dipanggil neuro-interventionalist semasa angiogram. Kateter yang sangat kecil dimasukkan ke arteri di pangkal paha dan dibimbing melalui aliran darah ke otak di mana bekuan terletak. Dadah tpa kemudian dibebaskan untuk membubarkan bekuan. Doktor juga menolak catheter ke belakang dan melalui pembekuan untuk membantu memecahkannya.

Alat Clot retrieval 

Darah yang menyekat pada arteri besar yang memberi takanan pada otak tidak boleh dibuka dengan cepat dengan tPA. Strok telah menunjukkan bahawa penyumbatan yang lebih besar ini tidak bertindak balas serentak terhadap ubat ini, walaupun ia diberikan dengan cepat. Alat terkini, yang dikenali sebagai "peranti trombektomi," direka untuk menarik bekuan yang menghalang arteri dan mengeluarkannya, meninggalkan arteri terbuka. Pakar  neuro-interventionalist, (juga dikenali sebagai pakar bedah neuro-endovascular), melakukan prosedur semasa angiogram. Kateter dimasukkan ke dalam arteri di pangkal paha dan kemudian melalui saluran darah ke kawasan yang tersumbat. Dua peranti yang berlainan boleh digunakan untuk menarik bekuan dan mengeluarkannya (Rajah 5).

Rajah 5. Sebuah mesh retriever stent tertanam dalam bekuan dan kemudian digunakan untuk menarik bekuan dari arteri dan ke dalam kateter vakum.

• Retriever stent (atau "stentriever") adalah tiub dawai, seperti stent, yang dipasang pada wayar panjang. Apabila tiub dibuka pada arteri yang tersekat, bekuan itu tersangkut dalam jaringan. Doktor kemudian menarik keluar jejaring menggunakan wayar panjang, menarik keluar bekuan dengannya.
• Kateter adalah seperti pembersih vakum yang dipasang pada unit sedutan khas dan digunakan untuk menghisap bekuan.

Kajian telah menunjukkan bahawa setiap peranti ini lebih cenderung untuk membuka arteri yang tersekat daripada ubat pembuang buster sahaja dan pesakit dengan strok arteri besar biasanya berjaya dengan rawatan ini. Sesetengah kajian telah menyarankan bahawa rawatan ini mungkin berkesan sehingga 6 atau 7 jam selepas permulaan strok [3]. Walaubagaimanapun, rawatan yang lebih awal adalah lebih baik.

Blood Thinners

Anticoagulants, Penipisan darah ("blood thinners") seperti warfarin, dan agen antiplatelet seperti aspirin, ticlopidine, diprydamole, atau clopidogrel mengganggu keupayaan darah untuk membeku dan boleh memainkan peranan penting dalam mencegah strok.

Angioplasty

Angioplasti digunakan untuk membuka pembuluh darah yang disempitkan atau disekat oleh plak bina dalam aterosklerosis. Pakar neuro-interventionalist melakukan prosedur semasa angiogram. Kateter dimasukkan ke dalam arteri di pangkal paha dan kemudian melewati saluran darah ke pembentukan plak. Doktor memasukkan kateter ini melalui aliran darah sambil melihat pada monitor fluoroskopi (sejenis sinar-X). Apabila kateter diposisikan dengan betul, belon dikembangkan untuk meratakan plak ke dinding dan membuka arteri untuk memulihkan aliran darah (Rajah 6).

Rajah 6. Semasa angioplasti, catheter yang diletakkan belon diletakkan di dalam kapal sempit. Belon itu melambungkan memampatkan plak dan membuka arteri. Selepas balon dikeluarkan, tiub seperti tiub yang berkembang sendiri, dipanggil stent, diletakkan di atas plak untuk memegang arteri terbuka. Stent kekal di arteri selama-lamanya.

Carterid endarterectomy

Kadangkala plak pembentukan terlalu besar untuk dirawat dengan angioplasti, dan plak mesti dibuang melalui pembedahan. Kawasan biasa untuk membina plak adalah pada arteri karotid biasa di leher di mana cabang arteri karotid dalaman dan luaran. Jika arteri karotid lebih daripada 70% disekat, prosedur pembedahan yang dipanggil endarterectomy boleh mengurangkan risiko stroke sebanyak 65% [4]. Melalui insisi di leher, arteri karotid dibuka dan plak dikeluarkan untuk memulihkan aliran darah.

Pemulihan

Tindak balas mental dan fizikal setiap orang adalah unik. Seseorang yang mengalami strok kecil mungkin mengalami sedikit tindak balas, seperti kelemahan lengan atau kaki, sementara seseorang yang mempunyai stroke yang lebih besar mungkin mengalami kelumpuhan di satu bahagian atau kehilangan keupayaannya untuk bercakap. Beberapa tindak balas mungkin hilang dari masa ke semasa melalui penyembuhan dan terapi. Proses pemulihan adalah panjang, untuk kembali berfungsi semula mungkin mengambil masa berbulan atau tahun. Pakar pemulihan dapat membantu menyediakan pelan rawatan dan membantu memahami keperluan pesakit untuk mendapatkan bantuan dalam melakukan kegiatan dan kehidupan harian.

• Aphasia , yang disebabkan oleh kerosakan pada pusat aplikasi otak, adalah rumit untuk memahaminya  atau meluahkan dengan kata-kata. Sesetengah orang cepat dan pulih sepenuhnya dari aphasia selepas strok.Sesetangah yang lain mungkin mempunyai masalah kelancaran pertuturan dan bahasa yang tetap,. Sesetengah orang mempunyai masalah memahami apa yang orang lain katakan atau mengalami masalah membaca, menulis, atau mengira. Dalam kes lain, seseorang mungkin mengalami masalah bercakap tetapi dapat memahami apa yang dikatakan orang lain.
• Apraxia adalah ketidakmampuan untuk mengawal otot, pergerakan yang tidak terkoordinasi dan sukar dalam melakukan pergerakan.
• Dysarthria adalah kehilangan kawalan terhadap otot-otot di muka dan mulut. Suara seseorang mungkin terdengar tergelincir, teredam, atau serak. Mulut boleh meleleh pada satu sisi muka kerana kelemahan otot. Latihan yang konsisten boleh menguatkan otot-otot ini.
• Dysphagia adalah kesukaran menelan,makan dan minum boleh terjadi tercekik. Latihan melaui lisan dan bibir boleh membantu individu mendapatkan kawalan semula.
• Lumpuh adalah kehilangan fungsi otot dan sensasi di kawasan badan.
• Hemiparesis adalah kelemahan otot pada satu sisi badan. Perubahan sikap, pelbagai gerakan, dan kekuatan emosi dapat membantu individu mendapatkan kawalan semula.
• Hemianopia adalah kehilangan penglihatan separuh visual.

Mencegah strok yang lain

Hubungan antara kesihatan kardiovaskular dan strok tidak dapat dipisahkan. Sekiranya anda berisiko:

1. Ambil ubat anda setiap hari seperti yang diarahkan. Ubat anda membantu mencairkan darah anda dan mengelakkan bekuan.
2. Makan makanan yang sihat makanan rendah lemak, kolesterol dan garam.
3. Kawal tekanan darah anda.
4. Berhenti merokok.
5. Senaman secara teratur. Tanamkan sifat positif dalam diri anda, kurangkan kemurungan, dan membina kekuatan otot.
6. Dapatkan tidur yang cukup dan mengurangkan tekanan.
7. Hadkan penggunaan alkohol anda. Ia berisiko untuk meminum alkohol jika anda mengambil ubat tertentu. Minta nasihat dengan doktor anda.
8. Bercakap tentang perasaan anda. Pertukaran mood yang mendadak dan kemurungan adalah perkara biasa dan mengurangkan masa. Kumpulan sokongan atau kaunselor boleh membantu anda dan keluarga anda.

Ujian klinikal

Ujian klinikal adalah kajian penyelidikan di mana rawatan baru-dadah, diagnosis, prosedur, dan terapi lain-diuji pada orang untuk melihat adakah selamat dan berkesan. Penyelidikan sentiasa dijalankan untuk meningkatkan standard rawatan perubatan. 

Sumber

1. Pengaktif plasminogen tisu untuk strok iskemia akut. N Engl J Med 333: 1581-7, 1995.
2. Rawatan stroke awal dikaitkan dengan hasil yang lebih baik: kajian strok NINDS rt-PA. Neurologi 55: 1649-55, 2000
3. Satu Percubaan Rawak Rawatan Intraarterial untuk Stroke Ischemik Akut, N Engl J Med, 372: 11-20, 2015
4. Kesan bermanfaat terhadap endarterectomy karotid pada pesakit simptomatik dengan stenosis karotid kelas tinggi. N Engl J Med 325: 445-53, 1991.

Pautan
www.stroke.org
www.strokeassociation.org 
www.strokecenter.org
www.bafound.org

Glosari

aneurisma: bonjolan atau kelemahan dinding arteri.

angioplasti : pembukaan semula saluran darah sempit atau tersekat oleh lebihan dari prosedur kateter dari dalam arteri.

aterosklerosis : penyakit degeneratif arteri di mana plak lemak dan bentuk parut pada dinding dalaman dan menghalang aliran bebas darah.

emboli : pembekuan darah atau bahan lain seperti udara atau lemak, yang dibawa ke dalam aliran darah dari tempat lain sehingga ia menyekat saluran darah.

embolisasi: memasukkan bahan, gegelung atau gam, ke dalam aneurisma supaya darah tidak lagi dapat mengalir melaluinya.

Infark : kawasan sel mati yang disebabkan oleh penyumbatan bekalan darahnya.

pendarahan intrakerebral (ICH) : pendarahan terus ke dalam tisu otak; boleh menyebabkan strok.

iskemia : keadaan oksigen yang rendah biasanya disebabkan oleh penyumbatan bekalan darah arteri atau aliran darah yang tidak mencukupi yang membawa kepada hipoksia dalam tisu.

pendarahan subarachnoid: pendarahan di ruang sekitar otak; boleh menyebabkan strok.

pengaktif plasminogen tisu (tPA) : ubat "pembekuan buster" thrombolytic yang digunakan untuk mengurangkan keterukan stroke iskemia jika diberikan dalam masa tiga jam dari serangan stroke; boleh diberikan secara intravena atau melalui kateter arteri, tetapi bukan melalui mulut.

trombus : darah beku.

trombolisis : untuk memecahkan bekuan.

serangan iskemia sementara (TIA ): strok "mini" yang disebabkan apabila aliran darah ke otak terganggu sementara dan kemudian dipulihkan; menyebabkan tiada kerosakan otak kekal.

Terapi Urut Meningkatkan Mobiliti atau Koordinasi Badan.
Pesakit strok yang menderita masalah koordinasi atau mobiliti atau kawalan boleh mendapat manfaat daripada teknik atau kaedah urutan yang betul.Pelbagai teknik boleh di implimentasikan untuk merangsang aliran darah dan meningkatkan mobiliti secara keseluruhan. Ini dicapai dengan merangsang pusat saraf  yang khusus menggunakan jari melaui tekanan.

Terapi Urut Meningkatkan Kelancaran Darah.

Peredaran darah yang lemah adalah salah satu punca penyebab strok. Sangat penting bagi pesakit strok untuk menangani masalah ini dan mencegah dari terjadinya strok.

Kaki dan tangan mangsa strok sering bengkak disebabkan pengumpulan asid laktik dalam otot. Ini menyebabkan penurunan dalam mobiliti. Melalui teknik urutan yang lembut dan spesifik, peredaran darah dirangsang, membantu penyebaran darah yang beroksigen secara efisien ke otot-otot yang rosak dan tegang untuk memudahkan penyembuhan lebih cepat.

Terapi Urut Melegakan Keletihan 

Keletihan atau rasa kurang tenaga adalah yang paling biasa, ianya kesan sampingan jangka panjang strok. Pesakit sering mengadu tidak pernah merasa diri rehat sepenuhnya, tidur berlebihan, sesak nafas dan pergerakan dan ucapan yang perlahan.

Terapi urut  teratur dengan teknik yang betul boleh membantu dalam meningkatkan tahap tenaga dengan melepaskan ketegangan otot dan toksin serta mengurangkan tahap kortisol dan hormon stres.

Alih Bahasa : Google translate

Terjemahan manual dan olahan : Nik Ibrahim Bahiri.

tukang urut tradisional,urut tradisional,tukang urut urut lelaki kota bharu services wanted in kota bharu, kelantan

tukang urut kelantan,tukang urut lelaki,kota bharu,kelantan, malaysia, urut batin, lemah tenaga, urutan batin, urut trasional, stroke,nak cari tukang urut, darah tinggi, urutan lelaki, bekam, berbekam, fisioterapi, youtube, facebook,gmail, google, rawatan sakit sendi, rawatan sakit belakang, slip disk, kemurungan, tukang urut kota bharu, masalah tenaga batin, bersukan, bola sepak, red worrior kelantan,hand on massage, olympic.

urut tradisional, menggurut, urut kota bharu, kelantan, produk kesihatan, urut stroke, urut batin, urut lelaki, urut tenaga, refleksologi, bekam, strok, kencing manis, cara menangani stres, massage, kelantan, kota bharu, sihat, darah tinggi, ubar herba, ubat, herba, sakit.. facebook.